Вход →
Поиск:            Написать нам
Лаборатория
Анализы и цены
Правила подготовки к анализам
Сдать анализы на дому

Диагностика
Узи диагностика
Кардиомониторинг

Физиотерапия
Описание
Область применения
Аутокинезотерапия
Электротерапия
Магнитотерапия
Ультразвуковая терапия
Прессотерапия
Лазеротерапия
Косультация вертебролога

Генетика
Описание
Прайс-лист
Генетический паспорт

Специальные предложения
VIP-программы
Паспорт здоровья
Программы комплекс. обследования

Страховая медицина
Общая информация
Информация для пациентов
Список страховых компаний с которыми мы сотрудничаем
Перечень услуг по страховому полюсу
Предложения по страховке
Оплата в кредит

Сотрудничество
Преимущества
Поставка оборудования

«Кардиоваскулярный риск»

Конец ХХ века ознаменовался значительным увеличением доли хронических неинфекционных заболеваний в общей структуре заболеваемости населения, среди которой ревматическая патология занимает все более значимое место. Именно последнее обстоятельство послужило основой для учреждения международной «Декады костей и суставов, 2001 – 2010», поддержанной ООН, ВОЗ, правительствами многих стран Европы и США, а также 700 общественными международными организациями.

Согласно МКБ ВОЗ (Х пересмотр, 1990 г.), ревматические заболевания (РЗ), среди которых самыми распространенными являются системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и системный склероз (СС), относятся к XIII классу «Болезни костномышечной системы и соединительной ткани» (БКМС). Первичная заболеваемость БКМС в Республике Беларусь имеет тенденцию к росту: в 1999 году она составила 3594,5 в 2005 году – 4030,7, в 2006 году – 4134,7 на 100 тысяч населения. Показатель первичного выхода на инвалидность (артропатии и системные заболевания соединительной ткани) в 2003 году составил 3,0, а в 2006 году уже 3,69 на 10 000 населения. Растет число умерших по причине БКМС: в 1999 году было зарегистрировано-151, а в 2005 – 178 случаев [1].

В Российской Федерации в 2005 году было зарегистрировано 15 670,6 тысяч пациентов с БКМС, среди них с впервые установленным диагнозом – 4745, 65 тысяч. Показатель заболеваемости составил 10 922 на 100 000 тысяч населения, а 5 летний прирост (2001-2005 гг.) – 17,7%. Интенсивность роста заболеваемости БКМС превысила интенсивность общей заболеваемости населения РФ в 2 раза, к концу 2005 года каждый 9 россиянин страдал приобретенным заболеванием опорно-двигательного аппарата [7].

Уровни сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных РЗ выше, чем в общей популяции [23]. Исследования последних лет показали, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РЗ являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов и тромбозами [5, 32]. По данным большого количества исследований, доклинические формы атеросклероза (эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-медиа, повышение резистентности артериальной стенки, увеличение уровня коронарного кальция) у больных РА, СКВ и СС выявляются значительно чаще, чем в общей популяции [9, 14, 16, 23]. Каждый третий больной РА [23] и 30% больных СКВ [13] имеют признаки доклинического атеросклероза.

Показано, что у больных РА риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2-5 раз выше, чем в общей популяции. Это уменьшает продолжительность жизни данной категории пациентов на 5-10 лет [25]. 8-летнее наблюдение за больными РА показало, что частота сердечно-сосудистых событий у них была в 3,96 раза выше, чем в выборке из общей популяции, причем этот показатель существенно не изменился после анализа с учетом традиционных кардиоваскулярных факторов риска [18].

У больных РА в 2 раза чаще, чем у больных без РА, развивается инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть. За 2 года до установления диагноза РА эти лица в 3 раза чаще госпитализируются по поводу острого коронарного синдрома, чем наблюдаемые в выборке из общей популяции [31]. При проведении коронароангиографии у больных РА с большей частотой, чем в контрольной группе, выявляется многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий [39].

Доказано, что риск ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СКВ в 5-6 раз выше, чем в общей популяции, а у молодых женщин с СКВ в возрасте 35-44 года – в 50 раз [13]. По данным проспективных исследований, примерно у 10% пациентов с СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых и периферических артерий), а при аутопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [5]. Существующие представления о поражении сердца у больных РЗ не позволяют однозначно трактовать этот феномен. Структурные изменения миокарда, перикарда или клапанное поражение часто выявляются только эхокардиографически и редко сопровождаются гемодинамическими нарушениями, эти изменения не могут вести к высокой сердечно-сосудистой летальности при PЗ. Что же лежит в основе столь драматичной ситуации?

Обсуждается несколько возможных причин и их взаимосвязей, приводящих к увеличению риска кардиоваскулярных катастроф на фоне ускоренного атеросклеротического поражения сосудов при РЗ. К ним относятся: 1) накопление классических кардиоваскулярных факторов риска; 2) общие иммуновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РЗ и атеросклероза, который в настоящее время рассматривается, как вероятное «воспалительное» заболевание человека [5]; 3) побочные эффекты лекарственной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты); 4) недостаточное внимание к необходимости профилактики кардиоваскулярных осложнений при этих заболеваниях; 5) факторы, связанные с прогрессированием самих РЗ.

В многочисленных исследованиях подчёркивается важная роль классических факторов риска в развитии атеросклероза у пациентов с РЗ. Доказано, что детерминантами атеросклеротической бляшки и утолщения комплекса интима-медиа по данным ультразвукового исследования сонных артерий больных РА, СКВ и СС являются возраст, пол, курение, дислипидемия, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям [17, 19, 22, 30]. Показано, что РА и СКВ ассоциируются с инсулинорезистентностью и накоплением висцеральной жировой ткани. Оба состояния являются компонентами метаболического синдрома, который рассматривается в настоящее время как следствие субклинического иммунного воспаления и является фактором риска атеросклероза у больных РЗ [13, 21, 26]. Однако в одном из исследований показано, что у половины пациентов РА кардиоваскулярные осложнения развиваются в отсутствие «классических» факторов риска атеросклероза [31].

Учитывая общность патогенеза атеросклероза и РЗ, в последние годы объектом интенсивных исследований становятся иммунологические маркеры атеросклероза у данной категории больных. Особое внимание уделяется белкам острой фазы воспаления (С – реактивному белку (СРБ), сывороточному амилоидному белку А), показателям активации иммунитета (провоспалительным цитокинам, их растворимым рецепторам), дисфункции эндотелия (клеточным молекулам адгезии, фактору Виллебранда), органонеспецифическим аутоантителам (антителам к фосфолипидам и окисленному липопротеиду низкой плотности) и иммунным комплексам. Многие из них, с одной стороны, являются «предикторами» кардиоваскулярных катастроф в популяции, а с другой – отражают хронический аутоиммунный воспалительный процесс при РЗ или являются его участниками [4, 36].

Опубликованы данные о самостоятельном патогенетическом значении СРБ в процессах атерогенеза и атеротромбоза, увеличении риска сердечно-сосудистых катастроф у здоровых людей и больных ИБС [27]. Связываясь с модифицированными липопротеидами низкой плотности и накапливаясь в местах атеросклеротического поражения артерий СРБ может активировать систему комплемента, увеличивать активность Т-и В-лимфоцитов, стимулировать макрофаги и выработку тканевого фактора моноцитами, увеличивать образование свободных радикалов макрофагами и пенистыми клетками, вызывать экспрессию молекул адгезии клетками эндотелия. Считают, что патогенетическое значение СРБ реализуется посредством активации ядерного фактора kВ, который является важным фактором транскрипции и участвует в активации специфических провоспалительных генов и механизмах апоптоза клетки [28]. Небольшое увеличение концентрации СРБ отражает субклиническое воспаление в сосудистой стенке, связанное с атеросклеротическим процессом [4]. В серии работ прослежена связь между атеросклеротическим поражением сосудов (утолщение комплекса интима-медия, наличие атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового исследования сосудов) и концентрацией СРБ при СКВ и РА [2, 8, 15].

Было идентифицировано несколько атеросклероз-ассоциированных аутоантигенов, включая оксигенированные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), белки теплового шока, кардиолипин, бета2-гликопротеин-1. Наиболее выраженными атерогенными свойствами обладают оксигенированные ЛПНП, белки теплового шока 60/65, индуцирующие сильный локальный иммунный ответ в бляшке. Кроме того, оксигенированные ЛПНП могут стимулировать апоптоз, участвующий в процессах дестабилизации бляшки [24, 29]. Проведены исследования по изучению уровней аутоантител (к оксигенированным ЛПНП, белкам теплового шока, кардиолипину, бета2-гликопротеину-1, кардиолипину) как факторов прогрессии атеросклероза при РА, СКВ и СС. Доказано увеличение уровней аутоантител и иммунных комплексов у данной категории больных по сравнению со здоровыми пациентами, что ассоциировалось с доклиническими проявлениями атеросклероза по данным ультразвукового исследования толщины комплекса интима-медиа у этих больных [10, 13, 35, 37].

В настоящее время активно обсуждается роль дисфункции эндотелия в патогенезе атеросклероза. Проявления дисфункции эндотелия связывают с недостатком продукции или биодоступности оксида азота в стенке артерий, обеспечивающего вазодилатацию, торможение экспрессии молекул адгезии, агрегации тромбоцитов, антипролиферативное, антиапоптотическое и антитромботическое действие. При атеросклерозе нарушается баланс между гуморальными факторами, оказывающими потенциальное защитное действие (оксид азота, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простациклин), и факторами, повреждающими стенку сосуда (эндотелин-1, тромбоксан А2, супероксид-анион). Критериями дисфункции эндотелия могут служить некоторые гуморальные факторы, связанные с деятельностью клеток эндотелия, такие как эндотелин-1, фактор Виллебранда, E-селектин, молекулы межклеточной адгезии, молекулы адгезии сосудистых клеток и другие [11]. Дисфункция эндотелия выявляется при РА и СКВ как на ранней, так и на поздней стадиях заболевания, независимо от активности болезни и наличия кардиоваскулярных факторов риска. У больных РА и СКВ отмечались повышение уровней молекул межклеточной адгезии, молекул адгезии сосудистых клеток, E-селектина, фактора Виллебранда по сравнению со здоровыми пациентами, которое было достоверно связано с наличием атеросклеротических бляшек в сосудах либо признаками доклинического атеросклероза [2, 15,17, 19, 25, 38].

Баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами и другими молекулярными факторами воспаления может быть решающим для прогрессирования атеросклероза. Провоспалительными и, следовательно, проатерогенными считаются: СРБ, E-селектин, эндотоксин, фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18), макрофагальный хемоаттрактантный протеин, лейкотриен P4, продукты деградации липоксигеназы. Противовоспалительными, или атеропротекторными, являются ИЛ-4 и ИЛ-10. Из медиаторов межлейкоцитарного взаимодействия наибольшее значение при атеросклерозе придается ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО.

ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО увеличивают адгезивность клеток крови к эндотелию сосудов и их прокоагулянтную активность, повышают подвижность нейтрофилов, для ряда клеток являются хемоаттрактантом, способствуют активации клеток в очаге воспаления, усиливают продукцию ими других цитокинов, а также простагландинов, синтез коллагена и фибронектина, стимулируют фагоцитоз, генерацию супероксид-радикалов, вызывают дегрануляцию тучных клеток, обусловливают синтез белков острой фазы воспаления. Все это способствует развитию экссудативной и пролиферативной составляющих воспалительной реакции. ФНО обладает способностью индуцировать в клетках апоптоз, а также стимулировать синтез металлопротеиназ и протеолитических ферментов (триптазы и химазы) [17, 32]. Многими исследователями доказано увеличение уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО у больных РА и СКВ по сравнению с контрольной группой, причем их повышение ассоциировалось с начальными признаками развития атеросклеротического поражения сосудов у данной категории больных [2, 15,17, 19, 25, 38].

Воспалительные клетки, инфильтрирующие бляшку, участвуют в процессах деградации экстрацеллюлярного матрикса путем фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов (активаторы плазминогена, матричные металлопротеиназы), что может вызвать истончение фиброзного покрытия и явиться причиной разрыва атеросклеротической бляшки [6]. Установлено увеличение уровней матричных металлопротеиназ у больных РА по сравнению со здоровыми пациентами, что указывает на повышение риска нестабильности атеросклеротических бляшек у этих больных [17]. У больных РА, СС и СКВ установлена гипергомоцистеинемия, которая ассоциировалась с утолщением комплекса интима-медиа и повышенным уровнем коронарного кальция, причем у пациентов со стабильной и нестабильной бляшками концентрация гомоцистеина достоверно отличалась [13, 17, 33, 34].

По сравнению со здоровыми лицами у больных РА и СКВ наблюдается увеличение концентрации маркеров гиперкоагуляции (фибриногена, тканевого активатора плазминогена, ингибитора тканевого активатора плазминогена типа 1, Д – димера и фактора фон Виллебранда), которые по данным эпидемиологических исследований ассоциируются с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений [17, 25]. Установлена связь между прогрессированием атеросклероза у больных РА (по данным ультразвукового исследования сонных артерий) и повышенным содержанием в крови мочевой кислоты, а также снижением функциональной активности щитовидной железы [19, 20].

Некоторые лекарственные средства, использующиеся для лечения РЗ, могут оказывать потенциально негативное влияние на сосудистую стенку, свертывание крови и артериальное давление и тем самым увеличивать риск кардиоваскулярных осложнений, но этот негативный эффект может компенсироваться их «антиатерогенным» действием, за счет подавления «воспалительного» компонента атеротромбоза. Появились данные, свидетельствующие об увеличении риска тромбозов у пациентов с РА, получавших ингибиторы ЦОГ – 2 [6]. Обсуждаются кардиоваскулярные эффекты глюкокортикостероидов (ГКС), лечение которыми сохраняет свою актуальность при РЗ. У пациентов с РА прием ГКС ассоциируется с нежелательными кардиоваскулярными и цереброваскулярными исходами, развитием сердечной недостаточности и увеличением риска острого коронарного синдрома.

Установлено, что у пациентов с РА и СКВ, принимающих ГКС, чаще обнаруживаются атеросклеротические бляшки в сонных артериях, а также выявляется тенденция к увеличению толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (с поправкой на традиционные кардиоваскулярные факторы риска и клинические особенности заболевания) по сравнению с пациентами, не получавшими ГКС. Глюкокортикостероидная терапия приводит к накоплению традиционных кардиоваскулярных факторов риска (нарушение метаболизма глюкозы и инсулина, повышение артериального давления, увеличение массы тела) [13, 20]. В то же время имеются данные о том, что лечение ГКС у пациентов с РА приводит к нормализации нарушенного соотношения уровней общего холестерола и холестерола липопротеидов высокой плотности («атерогенный» индекс), параллельно со снижением активности РА, то есть оказывает «антиатерогенный» эффект [12].

Кроме того, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений ассоциируются такие признаки активности РА, как выраженный суставной синдром, повышение уровней СРБ и скорости оседания эритроцитов, титр ревматоидного фактора [18], поэтому их также необходимо принимать во внимание при оценке прогноза у больных РА. Таким образом, пациенты с РЗ представляют собой группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и связанных с ним осложнений, что диктует необходимость проведения профилактики атеросклеротического поражения сосудов у данной категории больных, тщательного мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, своевременного выявления и коррекции модифицируемых факторов риска и выработки тактики лечения этих пациентов.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме ускоренного развития атеросклероза при РЗ, сведения о распространенности, факторах риска и механизмах атерогенеза требуют дальнейшего изучения. Необходимо подчеркнуть, что именно исследование особенностей развития атеросклеротического поражения сосудов у больных с РЗ может внести дополнительный вклад в понимание патогенеза атеросклероза.